به نام خدا

مجتمع بیمارستانی نیکان
برگ درخواست مشاوره بیهوشی قبل از عمل جراحی و اقدامات تهاجمی
PREOPERATIVE CONSULTATION REQUEST SHEET
نام: Name: _name_c1
نام خانوادگی: Family Name: _family_c2
نام پدر: Father Name: _name_f_c3
سن: Age:_age_c4
جنسیت: Sex:_sex_c9
پزشک معالج: Physician Name: _Drname_c10
شماره پرونده: Unit No: _number_c6
تاریخ درخواست: Date of Request: _date_c7
ساعت درخواست: Time: _watch_c8
بخش: Ward: _ward_c5
موضوع مشاوره (تشخیص بیماری و نوع عمل جراحی): Subject of Consultation(Diagnosis & Kind of Surgery):

همکار محترم متخصص بیهوشی.با سلام و احترام. خواهشمند است بیمار با تشخیص احتمالی b_Diagnosis و کاندیدای عمل b_radio_candidate b_candidate را ویزیت نموده و از نظر اقدامات مورد نیاز برای جراحی اظهار نظر فرمائید

مهر و امضای پزشک معالج
پیشینه آنستری و عمل جراحی: Anes Histories:

مشاهدات پزشک مشاور: Consultant Physician's Observation:

PSH: _bbanesthesia   _bbLAInput   _bbLAITime   _bbComplications

_bbaLA   _bbInputLa   _bbITimeLa   _bbComLa

  • PMH:
    DM: _dm Cough: _cough Alcohol: _alcohol Bleeding Disorder: _bleeding
    HTN: _HTN Dyspnea: _Dyspnea GERD: _GERD Radiotherapy: _Radiotherapy
    IHD: _IHD Asthma: _Asthma Liver Disease: _Liver Chemotherapy: _Chemotherapy
    VHD: _VHD COPD: _COPD Seizure: _Seizure Drug Allergy: _Allergy
    Anemia: _Anemia Recent URTI: _URTI CVA: _CVA Food Allergy: _Food
    Hypothyroidism: _Hypothyroidism Snoring: _Snoring Depression: _Depression Pregnancy: _Pregnancy
    Hyperthyroidism: _Hyperthyroidism Sleep Apnea: _Apnea Migraine: _Migraine Artificial Denture: _Denture
    ICU Admission: _ICU_Admission Smoking: _Smoking Renal Problem: _Renal_Problem Loose teeth: _Loose_teeth
    CCU Admission: _CCU_Admission Opium: _Opium Dialysis: _Dialysis RA: _RA
  • [For Children: Infancy Problem _bbChildren Developmental Problem _bbDevelopmental ]
  • DH:_decsbb
  • FC: _bF_C MTES         BW: _BW Kg     H: _H Cm     BMI: _BMI _BSituation     ASA Class: _bbASA
  • Ph. Ex:
    BP: _BP   mmhg Mallampati: _Mallampati Mouth Opening: ‏ _Mouth_Opening Heart Sound: _bbHeart_Sound
    HR: a_bbHR /Min ULBT: _ULBT Neck Movement: _Neck_Movement Lung Sound: _Lung_Sound
    RR: _RR /Min TMD: ‏ _TMD Dentation: _Dentation GCS: _GCS
  • Paraclinic:_Paraclinic
  • Prior Consultation:_Prior_Consultation
رضایت آگاهانه بیهوشی از بیمار اخذ گردید
نظر پزشک مشاور: عمل b_radio_candidate مذکور با رعایت موارد زیر منعی از نظر بیهوشی ندارد:
رضایت پر خطر _c2 رزرو خون _c5 مشاوره قلب _c6 رزرو تخت ICU به دلیل شرایط زمینه ای _c3 مشاوره داخلی _c7 مشاوره مجدد بیهوشی پس از انجام موارد فوق _c10
سایر توصیه ها:

رعایت NPO Time به صورت عدم استفاده از مایعات تا دو ساعت،آبمیوه های پالپ دار تا ۴ ساعت،مواد غذایی جامد تا ۶ ساعت قبل از جراحی الزامی می باشد

Other_Cases

مهر و امضای پزشک مشاور